Уряд Онтаріо мав шість років, щоб виконати десятки рекомендацій слідчого розслідування, щоб запобігти смерті ув’язнених від передозування наркотиками в центрі ув’язнення Гамільтон-Вентворт.
Проте майже половина рекомендацій не була реалізована, про це повідомили присяжні в рамках поточного розслідування під час закриття у вівторок, після більш ніж трьох тижнів розгляду. Наприклад, працівники виправних установ досі не мають при собі назального налоксону — препарату, який швидко усуває передозування опіоїдів.
Перше розслідування щодо восьми чоловіків, які перебували під вартою в провінційній в’язниці, які померли між 2012 і 2016 роками, призвело до 62 рекомендацій. Нинішнє розслідування, яке розпочалося 25 листопада, стосується шістьох чоловіків, які загинули за схожих обставин між 2017 і 2021 роками.
«Шість смертей за шість років повернули нас до Гамільтон-Вентворта, і ми знову зіткнулися з тими ж проблемами, що й раніше — від опіоїдної кризи до реагування, доступу до ув’язнених, до наркотиків і програм порятунку життя», — Джеррі Ву, радник Джона Товариство Говарда Канади, повідомило журі.
Товариство Джона Говарда було одним із сторін у розслідуванні разом із групами захисту прав тюремної реформи та родинами двох чоловіків, які померли від отруєння наркотиками – Роберта Сомберолла та Крістофера Джонні Шарпа.
«Дії потрібно було вжити вчора», — сказала присяжним Трейсі Шарп, невістка Джонні. «Це майже образа для сімей і присяжних, які витратили свій час і енергію на розслідування цієї справи. Нам потрібно зробити щось значуще».
Розслідування є обов’язковим відповідно до Закону про коронера Онтаріо для людей, які померли під вартою. Серед своїх завдань присяжні можуть давати необов’язкові рекомендації щодо запобігання смертей у майбутньому.
У цій справі коронер представив низку рекомендацій присяжним, 27 з яких були з розслідування 2018 року, але не були виконані.
Інші чоловіки в центрі нинішнього розслідування – Джейсон Арчер, Пол Дебіен, Натаніель Голден та Ігор Петрович. Їм було від 28 до 53 років, вони передозували одну ніч.
В’язниця стикається з обмеженнями бюджету, персоналу: юрист міністерства
В’язниця видала повідомлення про неналежну поведінку — дисциплінарне стягнення — за володіння контрабандою більшості чоловіків після того, як вони вжили передозування та померли, і деякі з цих повідомлень ніколи не були відкликані чи відхилені, сказала слідчий адвокат Крістін Сміт.
«Цю практику потрібно припинити», – сказав він. «Увесь персонал повинен розуміти неадекватну поведінку [notice] воно ні в якому разі не повинно бути написано стосовно його обставин [the inmate’s own] смерть».
Сміт також закликав присяжних рекомендувати в’язниці забезпечити, щоб ув’язненим дозволено мати назальний спрей налоксон у їхніх камерах.
У більшості випадків співкамерники чоловіків були першими, хто підняв тривогу про можливе передозування, але їм доводилося чекати до 10 хвилин, поки персонал введе її, сказав Сміт.
Роб Сідху, юрист Департаменту генерального соліситора, сказав, що надання медичної допомоги у виправній системі максимального рівня безпеки було «складним сценарієм», якого співробітники намагалися досягти.
За словами Сідху, охоронці наполегливо працюють, щоб налагодити стосунки з людьми, які там ув’язнені, а медсестри забезпечують догляд «на високому рівні». Ті, хто працює на вищому управлінському рівні, також «мають справу» з передовим персоналом.
Він закликав журі розглянути, що фінансові та кадрові ресурси в провінційних центрах ув’язнення є «обмеженими» і чи мають сенс «стислі терміни» виконання рекомендацій.
«Уникайте занадто жорсткого підходу», — сказав Сідху. «Вони можуть довіряти людям, що вони будуть діяти правильно».
В’язням пропонувалося лікування від залежності
Серед рекомендацій, які реалізував департамент, є пропонувати ув’язненим опіоїдно-агностичне лікування, яке передбачає прийом ліків за рецептом, таких як метадон або субоксон, щоб запобігти симптомам відміни та зменшити тягу.
«Це визначне досягнення», — сказав Вілко Жбогар, який представляє Коаліцію зі зменшення шкоди від в’язниць, під час заключних промов.
Але для запобігання смертей від передозування в майбутньому потрібно зробити набагато більше, сказав він.
Рекомендації станом на 2018 рік, які не були виконані провінцією чи в’язницею, включають:
- У камеру допускається не більше двох ув’язнених.
- Перевірка всіх предметів, які надаються ув’язненим, щоб переконатися, що не провозиться контрабанда.
- Проведення повного розслідування у в’язниці на наявність іншої контрабанди після передозування.
- Проведіть перевірку з усіма залученими сторонами після смерті ув’язненого від передозування наркотиками. Такими сторонами можуть бути лікарі, медсестри, охоронці та менеджери.
- Передати відповідальність за програми охорони здоров’я у виправних установах від Департаменту громадської безпеки та виправних служб до Департаменту охорони здоров’я.
- Оснастити всі в’язниці налоксоном.
- Проводити щотижневі зустрічі між виправно-медичним персоналом щодо потреб усіх ув’язнених.
- Огляд лікаря всіх ув’язнених протягом 24 годин після надходження.
- Забезпечити навчання серцево-легеневій реанімації зацікавленим ув’язненим.
- Припинення дисциплінарних стягнень проти колег, які повідомляють про підозру на передозування, що було б схоже на Закон доброго самарянина. Закон надає імунітет від простих звинувачень у володінні тим людям, які повідомляють про надмірні дії стороннім товариствам.
&w=120&resize=120,86&ssl=1)
