Страховики скорочують покриття протезів кінцівок, ставлячи під сумнів їх медичну необхідність

MedPage Сьогодні історії.

Коли Майкл Адамс досліджував варіанти медичного страхування у 2023 році, у нього була дуже конкретна вимога: покриття протезів кінцівок.

51-річний Адамс втратив свою праву ногу через рак 40 років тому, і він зносив більше ніг, ніж може порахувати. Він обрав золотий план на ринку медичного страхування Колорадо, який охоплював протези, включно з мікропроцесорними колінами, якими він користувався роками. Ця функція додає стабільність і допомагає запобігти падінню.

Але коли торік у січні його ногу потребували заміни після приблизно 5 років щоденного використання, його новий план охорони здоров’я на ринку не дозволив цього. Страховик сказав, що нога вартістю приблизно 50 000 доларів США з коліном з електронним керуванням не була необхідною з медичної точки зору, хоча закон Колорадо залишає це визначення лікарю пацієнта, і він призначав версію такої ноги протягом багатьох років, починаючи з того часу, коли у нього був роботодавець. -спонсорське висвітлення.

«Електронний протез коліна змінює життя», — сказав Адамс, який живе в Лафайєтті, штат Колорадо, зі своєю дружиною та двома дітьми. Без цього «це було б все одно, що повернутися до дерев’яної ноги, як у дитинстві». Мікропроцесор у коліні реагує на різні поверхні та нахили, напружуючись, якщо виявляє рух, який свідчить про падіння користувача.

Люди, яким потрібна операція із заміни суглоба, як правило, не стикаються з подібними бар’єрами покриття. За даними Федерального агентства з досліджень і якості охорони здоров’я (AHRQ), у 2021 році в лікарнях і амбулаторних установах Сполучених Штатів було виконано 1,5 мільйона замін колінного або тазостегнового суглоба. Згідно з одним аналізом, середня ціна на нескладну повну заміну кульшового або колінного суглоба в провідних ортопедичних лікарнях становила трохи більше 68 000 доларів США в 2020 році, хоча плани охорони здоров’я часто обговорюють нижчі ставки.

Для людей із спільноти людей з ампутованими кінцівками різниця в охопленні становить дискримінацію.

«Страховка покриває заміну колінного суглоба, якщо вона покрита шкірою, але якщо вона покрита пластиком, вона не покриє цього», — сказав Джеффрі Кейн, доктор медичних наук, сімейний лікар і колишній голова правління Коаліції людей з ампутованими кінцівками, правозахисної групи. . Кейн носить два протези на ногах, свою власну втратив в авіакатастрофі майже 30 років тому.

AHIP, торгова група планів охорони здоров’я, каже, що плани охорони здоров’я зазвичай забезпечують покриття, коли протез вважається необхідним з медичної точки зору, наприклад, замінює частину тіла або функцію для ходьби та повсякденної діяльності. Проте на практиці покриття протезів від приватних планів охорони здоров’я дуже різниться, сказала Ешлі Уайт, керівник стратегії та програм Коаліції людей з ампутованими кінцівками. Незважаючи на те, що покриття базових намірів може бути включене в план, “часто страхові компанії встановлюють обмеження на пристрої та типи схвалених пристроїв”, – сказав Вайт.

Згідно з аналізом консалтингової фірми Avalere, у США приблизно 2,3 мільйона людей живуть із втратою кінцівок. Очікується, що в найближчі роки це число подвоїться, оскільки люди старіють і все більше втрачає кінцівки через діабет, травми та інші медичні проблеми.

Згідно зі звітом AHRQ, менш ніж половині людей із втратою кінцівок призначають протези. Плани можуть відмовити в покритті протезів кінцівок, стверджуючи, що вони не є необхідними з медичної точки зору або є експериментальними пристроями, навіть якщо керовані мікропроцесором коліна, такі як коліна Адамса, використовувалися десятиліттями.

Кейн зіграв важливу роль у прийнятті в 2000 році закону штату Колорадо, який вимагав від страховиків покривати протези рук і ніг нарівні з Medicare, яка вимагає покриття з 20-відсотковим співстрахуванням. Відтоді, як цей захід набув чинності, близько половини штатів прийняли закони про «справедливість страхування», які вимагають покриття протезів, еквівалентне іншим медичним послугам, що покриваються планом, або закони, які вимагають покриття протезів, які дозволяють людям займатися спортом. Але ці закони стосуються лише планів, що регулюються державою. Більше половини людей із приватним страхуванням мають плани, які не регулюються законодавством штату.

80% охоплення Medicare протезами кінцівок відображає покриття інших послуг. Однак у жовтневому звіті Управління звітності уряду було виявлено, що лише 30% бенефіціарів, які втратили кінцівки в 2016 році, отримали протези протягом наступних 3 років.

Вартість є фактором для багатьох людей.

«Незалежно від вашого покриття, більшість людей повинні платити за цей пристрій», — сказав Вайт. У результаті “багато людей матимуть платіжний план для свого пристрою”, – сказав він. Деякі можуть отримати кредити.

Федеральне Бюро захисту прав споживачів запропонувало правило, яке забороняє кредиторам відбирати медичні пристрої, такі як інвалідні візки та протези кінцівок, якщо люди не можуть погасити свої позики.

«Це змінна кінцівка», — сказав Уайт, агентство якого чуло про кілька випадків, коли кредитори отримували інвалідні візки чи протези. Одужання — це «буквально покарання особистості».

Зрештою, Адамс заборгував близько 4000 доларів у вигляді співстрахування за свою нову ногу, що відображало частку страхової компанії в узгодженій ставці для коліна та частини ноги, але не включало дорогу частину, яка підходить навколо його кукси, яка не була потрібна для заміни . За словами Адамса, страхова компанія схвалила протез ноги після апеляції, стверджуючи, що це була адміністративна помилка.

«Нам пощастило, що ми можемо дозволити собі ці 20 відсотків», — сказав Адамс, який є самозайнятим консультантом з лідерства.

Лія Каплан не має такої фінансової гнучкості. Народившись без лівої руки, вона не мала протезу кінцівки до кількох років тому.

Підростаючи, «я більше не хотіла, щоб на мене дивилися», — сказала 32-річна Каплан про своє рішення не використовувати протези. Кілька років тому любитель велоспорту отримав протез руки, спеціально розроблений для використання з її велосипедом. Цей пристрій був покритий її планом медичного обслуговування через її роботу в Спокані, штат Вашингтон, допомагаючи людям з вадами розвитку переходити зі школи на роботу.

Але коли вона спробувала отримати дозвіл на протез руки для повсякденної діяльності, її план охорони здоров’я відмовив їй. Міоелектрична рука, яку вона запитувала, реагувала б на електричні імпульси в її руці, які рухали б руку для виконання певних дій. Без страхового покриття рука коштувала б їй понад 46 000 доларів, що, за її словами, вона не може собі дозволити.

Працюючи зі своїм лікарем, вона оскаржила рішення до свого страховика, і їй тричі було відмовлено. Каплан сказала, що вона все ще не впевнена, що таке міркування, крім того, що страхова компанія поставила під сумнів медичну необхідність протеза руки. Наступним кроком є ​​подача апеляції до незалежної перевірочної організації, атестованої управлінням державного страхування.

За словами Каплана, протез руки не є предметом розкоші. Клініка протезування замовила руку та виготовила спеціальну гніздо, яке підходить для кінця її руки. Але до тих пір, поки не буде виплачено страхове покриття, він не може ним скористатися.

У цей момент вона відчуває поразку. «Я так довго цього чекав», — сказав Каплан.

Новини здоров’я KFF це національна редакція, яка створює поглиблену журналістику про здоров’я та є однією з основних операційних програм KFF – незалежне джерело досліджень політики охорони здоров’я, опитувань і журналістики. Дізнайтеся більше про KFF.