Medicare може покривати Zepbound Eli Lilly для апное сну: Агентство Департаменту охорони здоров’я

Плани Medicare тепер можуть покрити Елі ЛілліНовий препарат від ожиріння Zepbound для лікування обструктивного апное сну, підтвердив CNBC у середу.

Це відкриває двері для ширшого доступу до Zepbound, який наразі не покривається Medicare та багатьма іншими планами страхування втрати ваги. Попит на ін’єкцію різко зріс минулого року, незважаючи на її ціну близько 1000 доларів на місяць без урахування страховки.

У заяві для CNBC представник Centers for Medicare & Medicaid Services, агентства Міністерства охорони здоров’я та соціальних служб США, сказав, що «поточні правила Medicare Part D і Medicaid застосовуються» до Zepbound після його затвердження в грудні для найпоширеніший розлад дихання, пов’язаний зі сном.

Плани Medicare Part D можуть охоплювати ліки від ожиріння, лише якщо вони використовуються з додатковою медичною метою, схваленою Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів, сказав представник CMS, посилаючись на вказівки агентства. Прес-секретар додав, що плани частини D можуть передбачати використання попереднього дозволу — процесу, коли постачальник повинен спочатку отримати схвалення від страхової компанії — для цих препаратів, щоб переконатися, що вони використовуються за призначенням.

FDA 20 грудня схвалило Zepbound для пацієнтів з ожирінням і помірними або важкими формами обструктивного апное сну, або OSA, що відноситься до припинення дихання під час сну через звуження або блокування дихальних шляхів. За словами Елі Ліллі, це зробило Zepbound першим медикаментозним лікуванням, дозволеним приблизно 20 мільйонам людей із цими формами захворювання.

Так само дозволено покривати плани Medicare Part D Ново НордіскПрепарат для схуднення Wegovy для іншого схваленого застосування: зниження серцево-судинних ризиків. Аналоги Wegovy та Zepbound від діабету — Ozempic та Mounjaro відповідно — покриваються Medicare та більшістю страхових планів.

І Novo Nordisk, і Eli Lilly вивчають свої препарати для схуднення як засоби для лікування жирової хвороби печінки, хронічної хвороби нирок, апное уві сні тощо. Щоб отримати покриття, ці препарати мають надати результати тестування на пізній стадії, а потім подати на схвалення FDA для цих цілей.

Тим часом, за словами речника, державне покриття Medicaid для Zepbound та інших ліків від ожиріння залежить від стану, для якого вони призначені, і від того, чи підписав їх виробник спеціальну угоду про знижку ліків Medicaid.

Згідно з цією угодою з міністром охорони здоров’я та соціальних служб, виробники погоджуються надавати знижки штатам в обмін на покриття Medicaid їхніх ліків. Штати діляться знижками з федеральним урядом.

Державна програма Medicaid повинна охоплювати Zepbound, якщо він призначений для OSA, і Елі Ліллі є підписантом угоди про знижки на ліки Medicaid, сказав речник.

Але якщо Zepbound призначають для схуднення, державні програми Medicaid не зобов’язані це покривати.

У листопаді адміністрація Байдена запропонувала правило, яке дозволить Medicare і Medicaid покривати ліки для схуднення для пацієнтів із ожирінням. Це правило дасть мільйонам людей доступ до щотижневих ін’єкцій, але коштуватиме платникам податків до 35 мільярдів доларів протягом наступного десятиліття.

Незрозуміло, чи буде адміністрація новообраного президента Дональда Трампа дотримуватися цього правила.