У разі врегулювання справи про шахрайство генеральний директор страхової компанії NY Medicare Advantage виплатить до 100 мільйонів доларів США

MedPage Сьогодні історії.

Західний нью-йоркський постачальник медичного страхування для людей похилого віку та його генеральний директор з медичної аналітики погодилися виплатити загалом до 100 мільйонів доларів, щоб врегулювати звинувачення Міністерства юстиції в тому, що воно шахрайським шляхом виставляло рахунки за стан здоров’я, який був перебільшений або не існував.

Незалежна асоціація охорони здоров’я Баффало, яка керує двома планами Medicare Advantage, виплатить до 98 мільйонів доларів. Згідно з мировою угодою, Бетсі Геффні, генеральний директор компанії DxID з перегляду медичних записів, заплатить 2 мільйони доларів. Жоден не визнав провину.

«Сьогоднішній результат надсилає чітке повідомлення спільноті Medicare Advantage, що Сполучені Штати вживуть відповідних заходів проти тих, хто свідомо подає завищені вимоги про відшкодування», — оголосив Майкл Гранстон, заступник генерального прокурора Міністерства юстиції поселення 20 груд.

Френк Сава, речник Independent Health, сказав у своїй заяві: «Звинувачення Міністерства юстиції є лише звинуваченнями, і жодної відповідальності не визначено. Ця угода не є визнанням будь-яких протиправних дій; скоріше, вона дозволяє нам уникнути подальших збоїв, витрат і невизначеність судового розгляду питання, яке триває більше десяти років».

У рамках угоди Independent Health здійснить «гарантовані виплати» в розмірі 34,5 мільйона доларів частинами з 2024 по 2028 рік. Чи виплатить вона максимальну суму в угоді, залежатиме від фінансових показників плану охорони здоров’я.

Майкл Ронніхер, адвокат викривача Терези Росс, назвав мирову угоду «історичною», сказавши, що це була найбільша виплата на сьогодні за планом охорони здоров’я, заснована виключно на звинуваченнях викривача в шахрайстві. Він також був одним із перших, хто звинуватив компанію з аналізу даних у допомозі завищити вартість плану охорони здоров’я.

Угода є останньою у вихорі дій інформаторів, які стверджують, що страхова компанія Medicare Advantage шахрайство з виставленням рахунків. Плани Medicare Advantage — це приватні плани охорони здоров’я, які охоплюють понад 33 мільйони учасників, що становить більше половини всіх людей, які мають право на Medicare. Очікується, що вони ще збільшаться під час нової адміністрації Трампа.

Але оскільки Medicare Advantage набула популярності, регулюючі органи в CMS намагалися запобігти перебільшенню планів охорони здоров’я хворих пацієнтів, щоб збільшити дохід.

Такі інформатори, як Росс, колишній медичний фахівець із кодування, допомогли уряду повернути сотні мільйонів доларів у вигляді переплат, пов’язаних із імовірними зловживаннями кодуванням. За даними міністерства юстиції, Росс отримає щонайменше 8,2 мільйона доларів.

Росс сказав, що CMS «створила винагороду» для планів охорони здоров’я, які додали коди медичних діагнозів під час перегляду карт пацієнтів — і те, чи були ці коди точними чи ні, «декого не хвилювало».

“CMS платить мільярди доларів за діагнози, яких не існує”, – сказав Росс Новини здоров’я KFF в інтерв’ю.

Інтелектуальний аналіз даних

Цивільна скарга Міністерства юстиції, подана у вересні 2021 року, була незвичайною, оскільки була спрямована на компанію з аналізу даних та її топ-менеджера за ймовірне створення шахрайських платежів.

DxID спеціалізується на видобутку електронних медичних записів, щоб фіксувати нові діагнози для пацієнтів, збираючи до 20% грошей, які вона згенерувала для плану охорони здоров’я, згідно з позовом, де йдеться, що Independent Health використовувала компанію з 2010 по 2017 рік. DxID закрито в 2021 році.

Згідно зі скаргою Міністерства юстиції, Геффні представила свої послуги в планах Medicare Advantage як «надто привабливі, щоб відмовитися від них».

«Немає попередньої комісії, ми не платимо, поки вам не заплатять, і ми працюємо на основі відсотка фактично підтвердженого відновлення», — сказав Гаффні, згідно зі скаргою. Тімоті Гувер, адвокат Геффні, заявив у заяві, що мирова угода «не означає визнання будь-якої відповідальності пані Геффні. Угода лише вирішує спір і передбачає закриття для сторін».

“Тонна грошей”

CMS використовує складну формулу, за якою плани медичного обслуговування сплачують вищі ставки для хворих пацієнтів і менші для тих, хто здоровий. Плани охорони здоров’я повинні зберігати медичні записи, що документують усі діагнози, які вони позначають для відшкодування.

Згідно зі скаргою, Independent Health порушила ці правила, виставляючи Medicare рахунки за низку захворювань, які були або надмірними, або не підтверджувалися медичними документами пацієнтів, наприклад, виставляючи рахунки за лікування хронічної депресії, яка вирішилася. В одному випадку 87-річний чоловік був закодований як такий, що має «великий депресивний розлад», хоча його медичні записи вказували, що проблема була «минущою», згідно зі скаргою.

Згідно зі скаргою, DxID також повідомила про хронічну хворобу нирок або ниркову недостатність «за відсутності будь-якої документації, яка б припускала, що пацієнт страждав від цих станів». За даними Міністерства юстиції, також були закодовані попередні захворювання, такі як серцеві напади, які не потребували поточного лікування.

У позові стверджується, що Геффні сказав, що діагнози ниркової недостатності «коштували багато грошей для IH [Independent Health] і більшість людей (понад) 70 років мають це на певному рівні».

У 2012 році Росс подав позов щодо викривачів проти Group Health Cooperative у Сіетлі, однієї з найстаріших груп керованого догляду в країні.

Росс, колишній директор тамтешнього медичного кодування, стверджував, що DxID подав заявки на захворювання на суму понад 30 мільйонів доларів, багато з яких були недійсними, від імені Group Health у 2010 і 2011 роках. Наприклад, Росс стверджував, що план стягує плату «великої депресії» пацієнту, який описав його лікар як «напрочуд сонячну вдачу».

Група охорони здоров’я, тепер відома як Вашингтонський план охорони здоров’я Фонду Кайзера, заперечує правопорушення. Однак у листопаді 2020 року він врегулював цивільну справу, погодившись виплатити 6,3 мільйона доларів. У 2021 році Міністерство юстиції подало другу скаргу проти Independent Health, яка також користувалася послугами DxID.

Росс сказала, що втратила роботу після того, як її позов став публічним у 2019 році, і не змогла знайти іншу в галузі медичного кодування.

“Іноді це було важко, але ми пережили це”, – сказав він. 60-річна Росс сказала, що тепер вона “щаслива на пенсії”.

Неправдиві заяви

Викривачі подають до суду відповідно до Закону про неправдиві заяви, федерального закону часів Громадянської війни, який дозволяє приватним особам розкривати шахрайство проти уряду та брати участь у будь-якому відшкодуванні.

Принаймні два десятки таких позовів, деякі з яких датуються 2009 роком, були спрямовані на плани Medicare Advantage через завищення тяжкості медичних умов, практику, відому в галузі як «перекодування». Попередні розрахунки за такими позовами склали понад 600 мільйонів доларів.

Інформатори відіграли важливу роль у притягненні страховиків до відповідальності.

Хоча десятки перевірок CMS дійшли висновку, що плани охорони здоров’я перевантажили уряд, агентство мало зробило для повернення грошей Казначейству США.

Наприкінці січня 2023 року CMS несподівано оголосила, що задовольниться часткою передбачуваних десятків мільйонів доларів переплат, виявлених під час аудитів, починаючи з 2011 року, і не накладатиме значних фінансових санкцій на плани охорони здоров’я, доки не завершиться раунд перевірок. за 2018 рік виплати, які ще не відбулися. Незрозуміло, скільки саме планів буде окуплено.

«Я вважаю, що CMS має робити більше», — сказав Макс Вольдман, адвокат, який представляє Росса.

Новини здоров’я KFF це національна редакція, яка створює поглиблену журналістику про здоров’я та є однією з основних операційних програм KFF – незалежне джерело досліджень політики охорони здоров’я, опитувань і журналістики. Дізнайтеся більше про KFF.